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Concetto SMARTERehab: un approccio clinico per il paziente con dolore e disfunzione del movimento

(esercizi specifici di controllo motorio per trattare il dolore muscoloscheletrico: valutazione e riabilitazione)

logo SMARTERehab

Basi teoriche e modello concettuale

SMARTERehab è una divisione del Neuromuscular Rehabilitation Institute (Canada) ed in Europa è rappresentato da un gruppo di fisioterapisti, con esperienza decennale, che si occupa di:

  • DIDATTICA: attraverso corsi di formazione sul controllo motorio
  • CLINICA: ogni docente si dedica quotidianamente alla pratica clinica
  • RICERCA CLINICA

sottoclassificazione SMARTERehab corso per fisioterapisti

Da più fonti è oramai riconosciuta l’importanza di mettere in atto un processo di “sotto-classificazione” del paziente che permetta di fare scelte terapeutiche appropriate (Fersum 2010). Nel panorama riabilitativo attuale sono diversi i “punti di vista” da cui vengono suggeriti dei sistemi di sottoclassificazione: secondo i meccanismi del dolore presenti (Butler e Moseley), secondo le alterazioni della funzione motoria (Jull, Hodges PW, Sahrmann, O’Sullivan, Comerford e Mottram), in base ai fattori comportamentali, in relazione al tipo di tessuto coinvolto (Cook C Hegedus E 2011). SMARTERehab nasce con la volontà di proporre un approccio sistematico di valutazione e trattamento, basato su un sistema di sottoclassificazione composto da 5 categorie che permetterà al fisioterapista di identificare quei pazienti che beneficeranno degli esercizi specifici di controllo motorioo, quali di esercizi sensomotori, quali di tecniche rivolte al dolore centrale.

In relazione alla diagnosi funzionale, le tecniche di controllo motorio insegnate durante il corso sono facilmente integrabili con modalità di trattamento normalmente utilizzate (tecniche passive, attive, basate sul tessuto, etc.).

SMARTERehab: strutturazione del percorso formativo

Il concetto SMARTERehab si sviluppa attraverso il corso base di sotto-classificazione e ragionamento clinico (prerequisito necessario) seguito da 3 livelli che permetteranno, già dopo aver appreso le nozioni dei primi corsi, di portare un reale e tangibile miglioramento nel trattamento dei propri pazienti. Il corso, ideato in maniera modulare, si struttura come segue:

percorso formativo SMARTERehab corso per fisioterapisti e medici. Corso BASE  - Sottoclassificazione e Ragionamento Clinico (2 giorni)  Livello 1:  - Modulo 1: Colonna lombare (4 giorni) - Modulo 2: Colonna cervicale, toracica, articolazione temporo-mandibolare (4 giorni)  Livello 2:  - Modulo 1: Arto superiore (3 giorni) - Modulo 2: Arto inferiore (3 giorni) - Modulo 3: Bacino e articolazione sacro-iliaca (3 giorni)  Livello 3:  - Modulo 1: Coordinazione del sistema nervoso centrale (3 giorni) - Modulo 2: Immagine corporea (3 giorni)

Corso base

Sotto-classificazione e ragionamento clinico

Il modulo di sottoclassificazione e ragionamento clinico aiuta nello scegliere rapidamente come valutare e quale terapia applicare al paziente, in base alla sua tipologia.

Quando si confrontano soggetti normali e soggetti con dolore muscoloscheletrico cronico si osservano numerose differenze. Queste includono cambiamenti della funzione motoria, della funzione senso-motoria, dei fattori comportamentali, delle funzioni neurocognitive, della struttura cerebrale e del modo di elaborare il dolore.

In una moderna riabilitazione delle problematiche muscoloscheletriche, come riconosciuto anche dalla letteratura, la sotto-classificazione è strumento necessario ed atto a garantire la migliore gestione del paziente (Fersum et al 2010).

Nel concetto SMARTERehab il modello di sotto-classificazione proposto prende in considerazione tutti i cambiamenti che si possono osservare in presenza di dolore e permette al fisioterapista di identificare quei pazienti che beneficeranno degli esercizi specifici di controllo motorio. Sarà così possibile eseguire una valutazione appropriata ed un trattamento più mirato.

Livello 1 e Livello 2

Moduli d’analisi e controllo del movimento delle varie regioni del corpo

I moduli di controllo motorio considerano ogni singola regione del corpo per svilupparne valutazione e trattamento. Gli studi scientifici hanno dimostrato come spesso l’origine del dolore muscoloscheletrico è sconosciuta. Si ritiene che la perdita di controllo nelle posture statiche o nel movimento (traslazione o movimenti fisiologici) possa portare ad uno stress meccanico dei tessuti. Tali alterazioni della precisione del movimento possono essere la causa o il fattore di mantenimento del dolore. Il concetto di SMARTERehab si basa sull’analisi, la valutazione ed il trattamento del movimento delle varie regioni del corpo (colonna vertebrale, arto superiore ed arto inferiore). Il ragionamento clinico basato sui fattori aggravanti e allevianti, sorretto da test appropriati, guiderà il fisioterapista nella sua scelta di esercizi appropriati e mirati. Durante la formazione vengono dedicati tempo ed attenzione alla definizione di controllo motorio e neuroplasticità ed alla comprensione di tutti gli elementi coinvolti. Questo consentirà ai partecipanti di comprendere perché gli esercizi specifici di controllo motorio hanno elevate esigenze sensoriali e neurocognitive. È la precisione che fa la differenza.

Livello 3

Moduli 1 e 2: Coordinazione del SNC e immagine corporea e dolore centrale

Questi due moduli (avanzati) sono dedicati ai casi più complessi e difficili: i pazienti con difficoltà d’apprendimento motorio o con un dolore centrale (sensibilizzazione centrale o disturbo dell’immagine corporea).

La coordinazione del SNC è una categoria del sistema di sotto-classificazione da cui dipende la capacità di capire ed imparare esercizi specifici di controllo motorio (Gibbons 2011). Il Motor Control Abilities Questionnaire© è uno strumento sviluppato con la funzione di predire se il soggetto ha difficoltà di apprendimento motorio, per gli alti requisiti neurocognitivi e sensoriali che la loro corretta esecuzione richiede (Gibbons 2009c).

Il dolore centrale può presentarsi con un meccanismo di sensibilizzazione centrale oppure essere causato da un’alterazione dell’immagine corporea. Questo secondo caso si verifica quando il dolore agisce come un sistema sensoriale di “default”. Quando manca o vi è un insufficiente feedback sensoriale, il cervello reagisce producendo una sensazione di dolore, o altra sintomatologia muscoloscheletrica (ad esempio parestesie), al fine di ottenere un feedback oppure garantire attenzione alla regione. In tal caso sono caratteristici dei pattern di dolore atipici e la mancanza di immagini mentali, così come l’incapacità di disegnare il proprio corpo (o parti di esso) ed una diminuita consapevolezza sensoriale o senso di appartenenza, nella specifica regione dei sintomi (Gibbons 2014c).

La riabilitazione di queste categorie di pazienti si basa sull’analisi, la valutazione e il trattamento delle lacune senso-motorie (propriocezione, funzione oculo-motoria, linea mediana, acuità tattile, stabilità posturale) e dei riflessi primitivi spesso presenti (Gibbons 2014).

Materiale di approfondimento

In ciascun modulo verrà distribuita una dispensa (cartacea o digitale come da indicazioni in locandina) con il materiale didattico.

Articoli di approfondimento

  • Fersum KV, Dankaerts W, O’Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, Kvåle A. Integration of sub-classification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2010; 44(14):1054-1062
  • Nee R, Butler D. Management of peripheral neuropathic pain: Integrating neurobiology, neurodynamics and clinical evidence. Physical Therapy in Sport. 2006; 7:36-49
  • Bowering et al. Motor imagery in people with a history of back pain, current back pain, both, or neither. The Clinical Journal of Pain. 2014; 1-19
  • Bray H, Moseley GL. Disrupted working body schema of the trunk in people with back pain. Br J Sports Med. 2011; 45:168–173
  • Treleaven J, Jull G, LowChoy N 2005 The relationship of cervical joint position error to balance and eye movement disturbances in persistant whiplash. Manual Therapy
  • Treleaven J, Jull G, Sterling M 2003 Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 35:36-43
  • Hodges PW 2003 Core stability exercise in chronic low back pain. Orthop Clin North Am. 34(2):245-254
  • Sahrmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. USA: Mosby; 2002
  • Fersum KV, Dankaerts W, O’Sullivan PB, Maes J, Skouen JS, Bjordal JM, Kvåle A. Integration of sub-classification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med. 2010; 44(14):1054-1062
  • O’Sullivan P Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005; 10: 242-255
  • Comerford MJ & Mottram SL. Movement and stability dysfunction - contemporary developments. Manual Therapy. 2001; 6(1):31
  • Comerford M and Mottram S Kinetic Control. The Management of Uncontrolled Movement. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1996
  • Cook C, Hegedus E Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach 2nd Ed. Prentice Hall; 2011
  • Gibbons SGT 2009a The development, initial reliability and construct validity of the motor control abilities questionnaire. Manual Therapy. 14 (S1): S22
  • Gibbons SGT 2009b Cognitive learning and sensorimotor function provide a protective effect from disability in low back pain. Manual Therapy. 14 (S1): S30
  • Gibbons SGT 2009c Neurological soft signs are present more often and to a greater extent in adults with chronic low back pain with cognitive learning deficits. Manual Therapy. 14 (S1): S20
  • Gibbons SGT 2009d Primitive reflex inhibition and sensory motor training improves cognitive learning function and symptoms in chronic disabling low back pain: A case series. October 30th – Nov 1st, Edinburgh, Scotland. Manual Therapy. 14 (S1): S24
  • Gibbons SGT 2010a Influence of cognitive learning factors on psychosocial factors and central sensitization. Proceedings of: Neurodynamics & The Neuromatrix Conference. April 15-17, Nottingham, England.
  • Gibbons SGT 2010b Benefits and limitations with specific motor control rehabilitation Proceedings of: ECT 2010 - “Neurological concepts and impact of manual therapy on pain”, Sept 23-25, Antwerp, Belgium
  • Gibbons SGT 2010c What exercise for which patient? Prescriptive clinical prediction rules for low back pain. Proceedings of: MACP Conference – “The Great Debate”, Sept 25-26, London, England
  • Gibbons SGT 2011a Are neurocognitive deficits, psychosocial factors, and musculoskeletal symptoms related? – The Brain Competition Hypothesis. Submitted
  • Gibbons SGT 2011b What does the heterogeneous group of chronic low back pain consist of? Back to basics for sub-classification. Submitted
  • Gibbons SGT. What are the mechanisms of altered movement control patterns during trunk flexion? A review and case series. Submitted; 2014c
  • Gibbons SGT, Newhook T, Parfrey PS. Specific movement pattern control exercise for low back pain: A systematic review. Submitted; 2014

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